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प्रतिज्ञा-युग निर्माण परिवार की पुनर्गठन योजना के अंतर्गत मैंने इस कुटुम्ब की सदस्यता श्रेणी में प्रवेश लिया है। इस देव परिवार के कर्तव्य और उत्तरदायित्वों को निबाहने के लिए परिपूर्ण चेष्टा करते रहने की मेरी प्रतिज्ञा है।

ता0..............................1977 हस्ताक्षर

साधारण सदस्य............................

(मात्र पत्रिका के सदस्य

व्रतधारी सदस्य....................................(ज्ञान यज्ञ के लिए अंशदानी.)

पूरा नाम..........................................................................................

पूरा पता..........................................................................................

................. .................................................................................

शिक्षा............................................................................................

व्यवसाय(कार्य अथवा पद का स्पष्ट उल्लेख करें)

जन्म तिथि...........................जन्म जाति(वंश) ............................................

कोई विशेष योग्यता हो तो उसका उल्लेख करें..............दैनिक उपासना का विवरण................

परिवार के सदस्यों का परिचय........... ..............................................................

मिशन की किन किन पत्रिकाओं के , कब से ग्राहक हैं। उनके वर्तमान ग्राहक नम्बर क्या हैं?

............... .........................................................................................

यदि व्रतधारी हैं तो नियमित अंशदान का उल्लेख करें.................................................

यदि मिशन के किन्हीं शिविरों में शिक्षण प्राप्त किया हो तो उनका ब्योरा.............................

अब तक के जीवन की भली बुरी महत्त्वपूर्ण घटनाओं का उल्लेख.....................................

पत्रिकाओं के अन्य पाठक

आपके पास आने वाली किन पत्रिकाओं को जो सज्जन नियमित रूप से पढ़ते हैं। उनका (1)पूरा नाम पता (2)व्यवसाय (3)शिक्षा (4)जन्म तिथि एवं (5)जन्म वंश का उल्लेख

(1) ..........................................................................................

(2) ..........................................................................................

(3) ..........................................................................................

(4..........................................................................................

(5) ..........................................................................................

ज्ञातव्य-

(1) हर सदस्य को फार्म की दो प्रतियाँ भरकर युग निर्माण योजना मथुरा के पते पर भेजनी हैं।

(2) फार्म में स्थान की कमी के कारण पूरा विवरण न लिखा जा सके तो उसे अलग कागज पर लिखकर संलग्न करें।

(3) यदि आवश्यकता हो तो फार्म की हाथ से नकल करके भी भेजे जा सकते हैं।

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